附件 (機關名稱)赴陸人員返臺通報表
姓 名	國民身分證統一編號	聯絡 電話 （手機）
英文姓名 (與護照同)	電子郵件信箱
職等/職稱/職務	申請赴陸身分	□簡任(或相當簡任)第十職等以下未涉密公務員 □警監四階以下未涉密警察人員 □簡任(或相當簡任)第十一職等以上未涉密公務員 □警監三階以上未涉密警察人員 □國家安全局、國防部、法務部調查局及其所屬機關未具公務員身分之人員 □政務人員 □退離職政務人員 □直轄市長 □退離職直轄市長 □縣(市)長 □涉及國家安全、利益或機密業務之人員 □涉及國家安全、利益或機密業務之退離職人員 □受委託從事涉及國家安全、利益或機密公務之個人或民間團體、機構成員 □受委託從事涉及國家安全、利益或機密公務之個人或民間團體、機構成員之退離職人員
赴大陸地區起迄日期	赴大陸地區停留地點
赴陸 事由	□參觀訪問 □貿易經商 □參加會議 □訪親探病 □學術文教 □聞訃奔喪 □觀光旅遊 □其他事由：

應通報 事項	1.是否遭刺探國家、公務機密事項。 □是 □否；如是，請說明：
2.是否莫名遭盤查身分、詢問（原）任職工作事項。 □是 □否；如是，請說明：
3.是否擅自與大陸簽訂協議或為其他任何形式之合作行為。 □是 □否；如是，請說明：
4.是否參加行程以外，大陸地區黨政軍方主（協）辦之下列活動： □邀請 □約談 □參訪 □演講或座談會 □慶典 □其他活動： □無
5.是否與原申報接觸對象以外之大陸地區黨政軍人士接觸。 □是 □否；如是，請說明：
6.是否受邀擔任大陸地區黨政軍或政治性機關(構)等職務或成員。□是 □否；如是，請說明：
7.是否遭遇大陸地區黨政軍人士企圖不當招待或贈送物品。 □是 □否；如是，請說明：
8.是否遭遇要求進一步聯繫大陸地區人士。 □是 □否；如是，請說明：
9.是否遭遇羈押、逮捕或限制行動。 □是 □否；如是，請說明：
10.是否涉及訴訟或刑事案件。 □是 □否；如是，請說明：
11.是否遭遇被竊或搶劫情事。 □是 □否；如是，請說明：
12.是否變更原行程及活動。 □是 □否；如是，請說明：
13.其他向政府反映或須協助事項。 □是 □否；如是，請說明：

※本表各項資料已據實填寫，如有不實願負相關法律責任。

※相關罰則：依「臺灣地區與大陸地區人民關係條例」第91條第4項規定，具有第9條第4項第4款身分之臺灣地區人民，違反第9條第5項規定者，(原)服務機關或委託機關得處新臺幣2萬元以上10萬元以下罰鍰。

通報人：___________________（簽章）

通報時間： 年 月 日